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内蒙古霍林河露天煤业股份有限公司企业补充医疗保险管理办法
来源:本站原创 作者:佚名 日期:2019/4/19 15:06:40
  

第一章  总则

第一条  为进一步加强内蒙古霍林河露天煤业股份有限公司(以下简称“露天煤业”)企业补充医疗保险管理工作,保障员工的医疗水平,稳定员工队伍,适当解决患病员工医疗费用负担偏重的问题。根据国家及地方有关文件精神,结合露天煤业实际,制定本办法。

第二条  企业补充医疗保险是对基本医疗保险必要、有限的补充,医疗保障水平要与企业承受能力相适应。企业补充医疗保险基金按照“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则,实行专户管理,专款专用。

第三条  本办法适用于露天煤业本部及所属各单位。

第四条  参加企业补充医疗保险的单位和员工,必须符合以下条件:

(一)已参加基本医疗保险,按时缴纳基本医疗保险费,享受属地的基本医疗保险待遇;

(二)按时缴纳企业补充医疗保险费用;

(三)参保对象为参保单位的在职职工和退休人员(以下简称参保人员)。

 

第二章  职责

第五条  露天煤业人力资源部(社保中心)(以下简称公司社保中心)是企业补充医疗保险的归口管理部门,主要职责如下:

(一)负责贯彻落实国家、地方政府及国家电投集团公司补充医疗保险的相关政策,制定露天煤业企业补充医疗保险的管理办法并组织实施;

(二)负责露天煤业企业补充医疗保险基金征集、统筹管理和年度决算,并在统筹范围内调剂使用;

(三)负责对参保单位缴费、报销、支付等情况进行指导、检查、监督,对报销项目进行专项复核;

(四)负责露天煤业本部企业补充医疗保险管理工作。

第六条  各参保单位社保管理机构是本单位企业补充医疗保险的归口管理部门,主要职责如下:

(一)负责本单位补充医疗保险资金的提取和按期缴纳工作;

(二)负责本单位企业医疗保险补助的初审、申报、补助支付等工作;

(三)负责本单位企业补充医疗保险基金决算报表的初审和申报工作;

(四)负责本单位参保人员企业补充医疗保险档案的建立、存档、保存及销毁工作。

 

第三章  基金筹集

第七条  企业补充医疗保险基金由参保单位缴纳,参保人员不缴费。公司社保中心年初下达各参保单位的年度缴费数额,各参保单位从参加企业补充医疗保险之月起,按照企业上年度职工工资总额的5%提取,在企业成本中列支,按月缴纳企业补充医疗保险基金。

第八条  企业补充医疗保险基金的来源

(一)参保单位缴纳的企业补充医疗保险基金;

(二)基金利息收入;

(三)按规定收取的滞纳金;

(四)法律、法规规定的其他收入。

 

第四章  基金管理

第九条  公司社保中心应在银行开设企业补充医疗保险基金专户,实行专户存款、专款专用,任何组织和个人不得挤占、挪用。

第十条  企业补充医疗保险基金管理部门应做好企业补充医疗保险基金的筹集、管理和使用工作。

第十一条  各参保单位当月提取的企业补充医疗保险基金,应于当月17日前上缴公司社保中心。对逾期未缴者,按日收取2‰的滞纳金;全年累计三个月不缴费的,取消单位参保资格,停止参保人员享受企业补充医疗保险待遇。

第十二条  公司社保中心对企业补充医疗保险基金统筹安排,平衡使用,实行实报实销。当年结余的基金转入下年使用。

第十三条  企业补充医疗保险基金的筹集、管理和使用,应接受职工代表大会和审计部门监督。

 

第五章  基金使用

第十四条  甲乙类药费及相关费用报销项目。企业补充医疗保险基金的支付必须符合属地基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围、支付标准、定点医院、定点药店等有关规定。具体支付以下项目:

(一)门诊医疗费补助

1.门诊医疗费补助是指参保人员病情较重,无需住院治疗,个人帐户不足支付时的医疗费用。

2.门诊医疗费补助报销年龄按虚年计算,在职职工和退休人员门诊医疗费报销按月核定。当年新调入、调出职工按起、止薪之月起核定报销金额,退休人员从领取养老金之月起,按退休人员标准报销。各单位凭符合财务规定的医药费有效票据报销,报销额度当年有效,不结转使用。

3.门诊医疗费报销标准根据年度缴费及基金结余情况适时进行调整。

(二)门诊特病医疗费补助

1.门诊特病是指属地基本医疗保险规定的门诊特殊病种。符合属地基本医疗保险门诊特殊病种的医疗费支出,经属地医疗保险机构报销后的自付部分(基本医疗保险支付范围内的)由企业补充医疗保险基金支付的补助。计算方法为:

A=B-C

A─门诊特病医疗费补助

B─符合基本医疗费用总额

C─属地医疗保险机构统筹支付金额

2.经属地医疗保险机构批准建立家庭病床病种的费用,按门诊特殊病种的办法补助。

3.符合属地基本医疗门诊特病,年度定额补助的地区,公司社保中心审核后,以该地区门诊特病补助标准年终给予一次性补助。

(三)住院医疗费补助

基本医疗保险统筹基金支付额占基本医疗保险住院总费用之比称为统筹比。住院补助金额为住院自付金额乘以统筹比再乘以补助系数。自付金额小于或等于两万元的,补助系数为1.0;自付金额大于两万元的,补助系数为1.1。补助金额最高不超过当次住院个人自付金额。如超过自付金额的,按自付金额报销。

补助系数视当年补充医疗保险基金承受能力情况,由公司社保中心适时调整。

(四)超大额医疗补助

参保人员患病超过属地医疗保险大额补助最高限额后,在定点医疗机构发生的仍符合基本医疗保险规定的医疗费用,由所在单位社保机构携带患者有效的医疗费收据和有关证明资料报公司社保中心审核后,按90%比例补助。

(五)一次性医疗费补助

1.一次性医疗费补助是为医疗费负担过重的参保人员而设立的专项资金,仅用于经基本医疗、企业补充医疗保险报销后,个人医疗费负担仍超过两万元以上的参保人员。

2.参保单位向公司社保中心申报露天煤业一次性补助审批表,提供参保人员全部门诊及住院费用资料,经公司社保中心审核,对符合补助条件的,根据企业补充医疗保险基金的承担能力,以及所属单位基金上缴额度和员工年龄构成等实际情况,按一定比例报销一次性医疗费补助。

(六)困难职工医疗补助

露天煤业工会办公室认定的困难职工,治疗疾病发生的合规医疗费用,经医疗保险机构报销后的自负金额给予报销。甲乙类药费及相关费用全额报销,丙类药品费用按以下方式报销:

1.患有25种特重病住院治疗,丙类药品费用按100%比例报销;

2.患一般疾病住院治疗,丙类药品费用超过3万元以上的部分按100%比例报销。

第十五条  丙类药费报销项目

1.患有25种特重病的参保人员,在住院治疗期间,丙类药费报销标准为60%;

2.一般疾病住院治疗期间,丙类药费超过3万元以上部分按60%比例报销。

丙类药费补助报销标准根据企业补充医疗保险基金收支情况和承担能力,进行适时调整。

第十六条  重大疾病、疾病身故保险

根据公司补充医疗保险基金结余情况,露天煤业为在职职工投保重大疾病、疾病身故保险。职工罹患重疾,或因疾病导致身故后,保险公司给付一次性保险金。

 

第六章  报销程序

第十七条  参保单位或患病员工提供企业补充医疗保险报销材料,各级社保管理部门进行审核并按规定程序报销。

(一)门诊医疗费补助

门诊医疗费补助每年报销一次,参保人员持本人在定点医院或定点药店开具的有效票据,到本单位社保管理部门进行初审,初审无误后,本单位社保管理部门报公司社保中心复核,公司社保中心复核后向报销单位拨付基金,各单位组织发放,患病员工签字确认,门诊医疗费补助明细表留存备查。

(二)住院医疗费补助

住院医疗费补助每季度报销一次,参保人员报销住院医疗费和丙类药费补助时,须在属地医疗机构报销结束后,本人或委托人持住院诊断书(要有明确的疾病名称)、住院费用明细单、出院小结(详细记载入院、出院诊断及治疗经过并加盖医生章)、经属地报销后的票据或结算单原件(必须有医院或医保中心结算章)等有关材料,报本单位社保管理部门报销;各单位社保管理部门填写《住院补助审批表》和《住院汇总表》,并携带有关材料,报公司社保中心审核,公司社保中心复核后向报销单位拨付基金,各单位组织发放,患病员工签字确认,住院医疗费补助明细表留存备查。

(三)门诊特病医疗费补助

门诊特病医疗费每季度报销一次。参保人员持属地医保机构核发的《基本医疗保险门诊特殊病种结算卡》或属地特殊病种审批表和门诊病历复印件及属地医保机构报销后医疗费有效收据原件等,报本单位社保管理部门,本单位社保管理部门填写门诊特病审批表和汇总表,携带有关材料上报公司社保中心审核,公司社保中心复核后向报销单位拨付基金,各单位组织发放,患病员工签字确认,门诊特病医疗费补助明细表留存备查。

门诊特病由属地参保机构定期复查,经复查病情发生变化的,按新确定的病症享受有关待遇,已治愈的停止享受门诊特病有关待遇。

(四)超大额医疗补助

参保人员患病超过属地大额医疗保险最高限额后,仍符合基本医疗保险规定的各项医疗费用,由所在单位社保管理部门携带患者住院病历、医疗费明细和医疗费收据及有关证明材料,报公司社保中心审核批准后,按有关规定报销。

(五)一次性医疗费补助

一次性医疗费补助每年报销一次。申请补助的人员需持符合规定的门诊、住院医疗费有效收据,报本单位社保管理部门审核,本单位社保管理部门填写补助审批表,并由本单位主要领导签字后报公司社保中心审核。公司社保中心对相关资料进行核实,对符合条件的,经公司分管领导审批后,按一定比例给予补助。

 

第七章  约束条款

第十八条  由公司社保中心聘请权威医疗机构专家成立审核委员会,对丙类药品使用情况进行审核,审核符合医疗诊断的予以报销。对有弄虚作假、虚开药品、过度医疗、骗取补充医疗保险基金行为的,在公司系统内进行通报,并按员工奖惩管理办法给予相应处分,情节严重的解除劳动合同,同时追究相关经济责任。

第十九条  发生以下情况的医疗费,企业补充医疗保险不予支付:

1)与诊断不相符的药品费用;

2)非定点医疗机构的门诊、住院的全部医疗费用;

3)交通事故、医疗事故等各种责任事故引发的全部医疗费用;

4)吸毒、打架斗殴等违法行为引发的全部医疗费用;

5)自杀、自残、酗酒等引发的全部医疗费用;

6)境外发生的全部医疗费用(包括台、港、澳地区);

7)在特需门诊就医和特需病房住院的全部医疗费用;

8)诊治不孕不育症的全部医疗费用、孕前检查的全部医疗费用、预防用药的全部医疗费用;

9)应当由第三人负担的;

10)应当从工伤保险基金中支付的;

11)应当由公共卫生负担的;

12)其他不应由企业补充医疗保险基金支付的。

 

第八章  相关规定和要求

第二十条  相关规定

(一)新参加工作、调入人员,从其起薪并享受基本医疗保险待遇之月起,享受补充医疗保险待遇;

(二)调出、死亡、解除劳动关系人员,从其止薪之月起,终止享受补充医疗待遇;

(三)员工患病需跨年度治疗的,按属地基本医疗保险规定及时办理结算手续,享受当年企业补充医疗保险待遇。企业补充医疗保险原则上不报销上年医疗费;

(四)困难职工报销企业补充医疗补助时,需提供由露天煤业工会办公室确认的困难职工相关证明材料。 

第二十一条  相关要求

(一)参保单位要及时做好信息统计及各项报表的上报工作,并建立参保人员数据库和医疗费支付台帐,确保补充医疗补助支付真实、准确。

(二)企业补充医疗保险基金报销的原始凭证、有效的医疗费收据和有关证明资料,由参保单位社保管理部门按规定留存备查。

第九章  附则

第二十二条  本办法由露天煤业人力资源部(社保中心)负责解释。

第二十三条  本办法自2018年11月2日起施行。2017年10月1日起施行的《内蒙古霍林河露天煤业股份有限公司企业补充医疗保险管理办法》废止。

 

附件:1.编制的依据

      2.露天煤业企业补充医疗保险管理工作流程

3.特重病目录

4.露天煤业企业补充医疗保险住院补助审批表

5.露天煤业企业补充医疗保险门诊特殊病种补助审批表

6.露天煤业企业补充医疗保险住院补助汇总表

7.露天煤业企业补充医疗保险门诊特殊病种补助汇总表

8.露天煤业      年在职职工、退休人员企业补充医疗保险情况表

9.露天煤业企业补充医疗保险季(年)参保在职职工增加明细表

10.露天煤业企业补充医疗保险季(年)参保在职职工减少明细表

11.露天煤业企业补充医疗保险季(年)参保退休人员增加明细表

12.露天煤业企业补充医疗保险季(年)参保退休人员减少明细表

13.露天煤业企业补充医疗保险门诊补助申报表

14.露天煤业企业补充医疗保险参保在职职工基本情况数据库结构

15.露天煤业企业补充医疗保险参保退休人员基本情况数据库结构

16.露天煤业企业补充医疗保险一次性补助审批表

 
 
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